Yurt dışında evlilik dışı dünyaya gelen çocuğumun nüfusa tescili için gereğini arzederim.

ÇOCUGUN:	
Cinsiyeti		
Doğduğu şehir ve eyalet		
İlçesi		
Doğduğu tarih	..	
Konulan ad		
Dini		
BAŞVURUDA BULUNAN ANNE VEYA BABANIN:  	
Yakınlığı		
Adı		
Soyadı		
Adresi	, , , , 	
e-Posta Adresi		
Yurtdışı Ev telefonu		
Yurtdışı İş telefonu		
Cep telefonu		
Günün tarihi		

İmza